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Pflege Versicherung
Gesetzliche Pflegeversicherung Sozial-Fibel
Die gesetzliche Pflegeversicherung tritt für die pflegerische Versorgung von Personen ein, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Erkrankung oder Behinderung in Bezug auf die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate in erheblichem Umfang Hilfe brauchen. Die Pflegeversicherung ist so aufgebaut, dass sie nicht die vollständigen Kosten des Risikos Pflegebedürftigkeit absichert, sondern nur einen Teil. Sie ist sozusagen eine „Teilkasko-Versicherung“.

Versicherungsvoraussetzungen
In der sozialen Pflegeversicherung sind alle diejenigen versichert, die auch bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind. Seit 1995 befinden sich unter dem Dach der Krankenkassen auch die Pflegekassen. Das heißt jede Krankenkasse hat gleichzeitig auch eine eigene Pflegekasse. Wer eine bestimmte Einkommensgrenze überschreitet oder Beamter ist, kann sich privat krankenversichern, anstatt Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse zu sein. Auch die privaten Krankenversicherungen haben Pflegekassen, bei denen man dann pflegeversichert ist. Die Pflichtleistungen der privaten Pflegekassen sind identisch mit denen der gesetzlichen Pflegekassen.

Leistungen
Die Antragstellung erfolgt bei der Pflegekasse durch den Versicherten. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse i.d.R. den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Ein Mitarbeiter des MDK besucht den Versicherten dann wenige Wochen nach Antragstellung zu Hause und stellt fest, welcher Unterstützungsbedarf besteht. Seit 2013 muss dem Versicherten spätestens fünf Wochen nach Antragstellung das Ergebnis mitgeteilt werden.

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind davon abhängig, ob in eine Pflegestufe eingestuft wurde und in welche. Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit, der Häufigkeit des Hilfebedarfs und des zeitlichen Pflegeaufwands gibt es 4 Pflegestufen:

  • Pflegestufe 0: (in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkte) Personen, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, da sie ein deutlich erhöhtes Maß an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung benötigen (z.B. an Demenz erkrankte Menschen in einem fortgeschrittenen Stadium).

  • Pflegestufe I: (erheblich pflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 Mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 90 Minuten täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

  • Pflegestufe II: (schwerpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3 Mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 3 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.

  • Pflegestufe III: (schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 5 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.
    Leistungen der Pflegeversicherung


  • Bei der Pflege zu Hause bestehen folgende Leistungsansprüche:
  • Geldleistung bei Pflege durch Angehörige, Freunde oder Nachbarn, je nach Pflegestufe 120 € (PS 0), 235 € (PS 1), 440 € (PS 2), 700 € (PS 3) je Monat als Aufwandsentschädigung für die private Pflegeperson. Bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf zusätzlich 70 € (PS 1), 85 € (PS 2).

  • Sachleistung, Pflege durch professionelle Pflegekräfte (z.B. durch einen ambulanten Pflegedienst oder in einer Tagespflege), je nach Pflegestufe bis zu 225 € (PS 0), 450 € (PS 1), 1.100 € (PS 2), 1.550 € (PS 3) je Monat. Bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf zusätzlich 215 € (PS 1), 150 € (PS 2).

  • Kombinationsleistung zwischen Geld- und Sachleistung

  • Verhinderungspflege: Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse für höchstens 4 Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 1.550 €. Bei einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson beschränkt sich die Leistung grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe, insbesondere bei der Ersatzpflege aufgrund familienhafter Bindung oder der Zugehörigkeit zum gleichen Haushalt. Bei der Ersatzpflege durch entfernte Verwandte oder eine Person aus der Nachbarschaft ist nicht von unentgeltlicher Pflege auszugehen. Nur wenn klargelegt wird, dass der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Pflege tatsächlich Kosten entstanden sind oder die Ersatzpflege des Familien- oder Haushaltsangehörigen im konkreten Einzelfall der Erzielung von Erwerbseinkommen dient, ist eine Erhöhung des Pflegegeldbetrages auf bis zu 1.550 € möglich. Die notwendigen Aufwendungen (z.B. Verdienstausfall oder Fahrkosten) müssen der Pflegekasse nachgewiesen werden.

  • Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson: Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.

  • Tages- und Nachtpflege: Je nach Pflegestufe bis zu 450 €, 1.100 €, 1.550 € monatlich. Die Kombination der Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege, Pflegegeld und Pflegesachleistung ist möglich. Beim zusätzlichen Besuch einer Tages- oder Nachtpflege neben der Pflege durch eine private Pflegeperson oder einem ambulanten Pflegedienst werden zusätzlich bis zu 50% des Sachleistungsbudgets geleistet.

  • Kurzzeitpflege: (stationär) bis zu 4 Wochen pro Jahr; Kostenübernahme bis zu 1.550 € der pflegebedingten Aufwendungen in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung oder einem Pflegeheim.

  • Technische Hilfen: (z.B. Rollator, Pflegebetten, Badewannensitz) mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Diese sollen vorrangig leihweise überlassen werden.

  • Zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel (z.B. Desinfektionsmittel, Körperpflegemittelartikel) bis zu 31 € monatlich.

  • Zuschüsse zur pflegebedingten Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (z.B. Türverbreiterung, Umbau des Badezimmers) bis zu 2.557 € je Maßnahme.

  • Unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte.

  • Zusätzliche Betreuungsleistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz (demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen oder psychischen Erkrankungen) von bis zu 100 € monatlich (Grundbetrag) oder 200 € monatlich (erhöhter Betrag) zur Finanzierung der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, der zugelassenen Pflegedienste sowie der anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote. Werden die Leistungen nicht jeden Monat abgerufen, verfallen sie erst im Juli des Folgejahres und können davor auch in einer größeren Summe eingesetzt werden.

  • Für den pflegenden Angehörigen gibt es gegenüber dem Arbeitgeber einen Rechtsanspruch auf 10 Tage (unbezahlte) Freistellung für die Organisation der bedarfsgerechten Pflege.

  • Pflegezeit für den pflegenden Angehörigen: Rechtsanspruch gegenüber dem Arbeitgeber auf insgesamt 6 Monate ganz oder teilweise Freistellung für die Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung. Dies gilt nur für Betriebe mit mehr als 15 Beschäftigten. Bei Inanspruchnahme der Pflegezeit Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung möglich.

  • Anspruch auf individuelle Pflegeberatung gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen.
    Bei der Pflege in einem Heim (stationäre Pflege) bestehen folgende Leistungsansprüche:

  • Bei vollstationärer Pflege übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen (Grundpflege), die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege, je nach Pflegestufe, in Höhe von 1.023 € (PS 1), 1.279 € (PS 2) und 1.550 € (PS 3) als Sachleistung, in besonderen Härtefällen bis zu 1.918 € (PS 3 + Härtefall) monatlich.

  • Zuständig
    Die Pflegekassen bei den gesetzlichen Krankenkassen oder der privaten Krankenversicherung.
    z.B. AOK, Barmer-GEK, DAK, Techniker-K, Innungskrankenkasse, Knappschaft oder viele Betriebskrankenkassen.

    Sozialgesetzbuch XI (SGB XI)